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理賠作為保險公司最重要的環(huán)節(jié)之一，一定是嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)的。在保險公司進(jìn)行理賠調(diào)查中，消費者應(yīng)按照法律規(guī)定履行如實告知義務(wù)，保險公司會根據(jù)如實告知的情況盡快給出合理的理賠結(jié)論。

一、案情介紹

Z先生為其父親W先生（64歲）于2020年11月投保A保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險，保險期間一年，保證續(xù)保六年，后Z先生于2021年、2022年連續(xù)為W先生續(xù)保該保險。

2022年9月，W先生罹患非霍奇金淋巴瘤，并于2022年9月至2023年2月間連續(xù)接受治療，累計發(fā)生治療費用18.6萬，剔除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付后個人自費費用11.6萬。

Z先生遂向保險公司提交理賠申請，因金額較大，A公司進(jìn)行了理賠調(diào)查，查及被保險人W先生投保前在居住地衛(wèi)生院有冠心病就診的醫(yī)保記錄，但未查及具體病歷。A公司據(jù)此要求Z先生提供W先生投保前的冠心病就診病歷。因Z先生長期在外務(wù)工，不了解父母就診情況，Z先生和父親了解到其母親T女士曾在投保前使用W先生醫(yī)保卡就醫(yī)購藥，Z先生同時和父親了解到投保前一年曾做過體檢檢查，檢查項目涵蓋心臟B超和冠脈CT，檢查結(jié)果均正常，Z先生向A公司提交了上述材料。

A公司收到Z先生提交的補充材料后，對本次治療費用，予以正常賠付。

二、風(fēng)險提示

1、依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同”。如投保人就保險人提出的有關(guān)情況未如實告知，即使未如實告知事項與保險事故沒有直接關(guān)聯(lián)關(guān)系，只要該事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人依然有權(quán)解除合同并不承擔(dān)保險責(zé)任。

投保時莫存僥幸心理，保險人詢問的事項要如實告知。保險人會根據(jù)如實告知的情況給出合理的核保結(jié)論。

2、理賠調(diào)查是在發(fā)生理賠后保險人經(jīng)常采用的風(fēng)險排查手段，是保險人依法享有的合法權(quán)利。理賠調(diào)查通常采取面訪當(dāng)事人、走訪就診醫(yī)院、排查醫(yī)保記錄、排查體檢記錄、同業(yè)排查等方式開展，投保人、被保險人、受益人都有義務(wù)配合保險人完成調(diào)查。

保險人一般會在投保時即取得獲取個人信息的授權(quán)，并在理賠時根據(jù)授權(quán)范圍開展調(diào)查。所取得的個人信息，保險人會嚴(yán)格按照《中華人民共和國民法典》等關(guān)于個人信息處理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集、存儲、使用、加工、傳輸、提供、公開。

積極配合調(diào)查，有助于保險人確認(rèn)保險事故、排除未如實告知風(fēng)險，更快完成保險理賠；如對調(diào)查不予配合甚至阻撓保險調(diào)查正常開展，可能會影響保險理賠進(jìn)展，如無法排除未如實告知風(fēng)險，甚至?xí)虼吮唤饧s拒付。

本案例中，保險公司查及被保險人有投保前醫(yī)保就醫(yī)記錄，如核實屬實，則W先生將因投保時未如實告知并足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率而面臨解約拒付。Z先生積極協(xié)調(diào)父親配合保險人開展調(diào)查，排除了投保前未如實告知的風(fēng)險，最終順利獲得賠付。

最大誠信原則是保險的基本原則，投保人、保險人作為保險合同的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定履行如實告知義務(wù)和明確說明義務(wù)，共同維護(hù)各方合法權(quán)益。共筑誠信消費環(huán)境 提振金融消費信心。

為保障消費者自身合法權(quán)益不受侵害，復(fù)星聯(lián)合健康保險鄭重提醒廣大金融消費者：

一、投保時請誠信投保

二、理賠時請如實告知

三、調(diào)查時請積極配合

消費者如發(fā)現(xiàn)自身合法權(quán)益受到侵害時，請及時與我們聯(lián)系：

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